会員証番号 第 号 支 部 名 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 申請者（支部長又は施設代表者）氏 名 ㊞ 公益社団法人広島県看護協会会長 様 ※弔慰金をお受け取りいただける方のご住所・お名前をご記入ください。 TEL（ ） 70 別記様式第3号 別記様式第３号 生年月日 現住所 電話番号 勤務先 死亡年月日 弔慰金 送付先 摘要 ※ 葬儀の日時等を摘要欄に記載してください。 年 月 日生 （ 歳） 〒 令和 年 月 日 〒 死 亡 弔 慰 金 申 請 書 フリガナ 会員氏名 死亡理由 お名前
元のページ ../index.html#73