別記様式第2号別記様式第２号 支 部 名 69会員証番号 生年月日 現住所 電話番号 勤務先 入院加療 期間 発病年月日 病気見舞金 振込先口座 支部長又は 施設代表者 の証明 摘要 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 申請者（本人）氏 名 ㊞ 公益社団法人広島県看護協会会長 様 ※ 会務による傷害の場合は、その旨を摘要欄に記載してください。 第 号 年 月 日生 （ 歳） 〒 令和 年 月 日から 令和 年 月 日まで 傷 病 名 治癒年月日 令和 年 月 日 銀行 支店 預金 口座番号 口座名義 上記のとおり証明します。 令和 年 月 日 証明者 役職名 氏 名 ㊞ 病 気 見 舞 金 申 請 書 フリガナ 会員氏名 令和 年 月 日
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