支 部 名 罹災場所 〒 現住所 電話番号 勤務先 罹災年月日 罹災の原因 又その状況 令和 年 月 日 申請者（本人）氏 名 ㊞ 公益社団法人 広島県看護協会長 様 68 別記様式第1号 別記様式第１号 会員証番号 損害の程度 罹災見舞金 振込先口座 上記のとおり申請します。 備考 市町発行等の罹災証明書又はこれに準ずる書類を添付すること。（複写可） 第 号 令和 年 月 日 全焼 全壊 半焼 半壊 傾斜（地震等） 家状況屋 家屋浸水 床上浸水 床下浸水 そ の 他 銀行 支店 預金 口座番号 口座名義 罹 災 見 舞 金 申 請 書 フリガナ 会員氏名
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